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2010年8月 1日 (日)

使いたいわあ

 24時間血糖値測定器、日本上陸目前……日程不明で紹介したものの、小ロット輸入で、超高額売価設定。それじゃ保険適用は難しかろうと思っていたら、主治医いわく「何の音沙汰もありませんねえ」
 4月から正式に使えるようになったとかの噂その2は聞いていたんだが、やっぱり街のクリニックで使われるには障害が多すぎるのだろう。

 ただし保険診療での使用に関しては、いくつかの条件がついています

10080199 さかえ8月号p59編集委員だよりにて札幌市立病院での使用報告を糖尿病内分泌内科の柳沢克之先生が報告している。
 近隣にお住まいの方で、関心のある方は<いくつかの条件>と使用料金を問い合わせる価値はあるだろう。
 ……今頃、なんだかなあだけど、試してみるだけマシってもの。
 さすが編集委員。

 24時間連続測定器、CGMS:Continuous Glucose Monitoring System(日本での正式名称は「連続グルコース・モニタリング・システム」ですって)については、血液本体の測定ではない為、あくまで補足でしかない云々とか、上記のような費用の問題があるとか、専門医の<わかっているはずの>先生ですら、寝言を言っている。
 相関関係があるとほぼ立証されている以上、少々の手間がなんだっての? それ以上に、どうして、医師が、患者のふところを心配する必要があんだろう?
 
 ま、たしかに高額自費治療を受けるどころか、健康保険料の支払に四苦八苦している状態の方がいることは事実だ。でも、血糖値の推移が見えないまま、適当な代謝生活――摂取食事量に、カーボを中心とした食材選択、そして生活強度を把握できずに、合併症を起こしたら、その費用の方が多大になることは明らかだ。
 私だって、食後血糖値の異常に気がつかなかったら、発症そろそろ10年である以上、今頃、脳梗塞のリハビリか、心臓にステントを入れてニトロ常備の暮らしだったかもしれない。
 散々使用した(遊んでいただけじゃない!)チップ代くらい安いものだ! 
 まあ、測定しなければ、イチゴ大福を1000個は食えたはずなわけで、もったいないといえばもったいないんだけど(´ヘ`;)

 日本の専門家は、どうしてタコツボの中で余計なお世話ばかりに頭が回っちゃうんだろう。
 金は使うべき時とところがある。タイミングを外すと、どこまでもはまっちゃう。それがギャンブルってもの。

 心配りは、日本人の美しくもあたたかい習慣だけど、意味のない親切は<大きなお世話>の何ものでもない。
 エコバックが流行して久しいってのに、スーパーやコンビニでレジ係は過剰包装に余念がない。エコの観点なのか、費用削減目的か、上層部の真意がどっちか不明だけど、はっきり明確に……怒鳴らないと(!)ビニール袋を押しつけようとするレジ係ばっかりなのと同じ現象? 
 親切心のような気づかいなどではなく、マクドナルド標準様式笑顔同様、何も考えていない――前例踏襲ってだけのことか(´ヘ`;) 

 ちなみに、上でリンクしておいたが、中央社会保険医療協議会の2010年2月 1日付発表の全文引用。著作権なんてうるさいことは言わんよね。 

 中央社会保険医療協議会は1月27日の総会で、日本メドトロニックの連続グルコースモニタリングシステム(CGMS)「メドトロニック ミニメド CGMS-Gold」など医療機器5件について審議し、新たに保険適用することを了承した。

「メドトロニック ミニメド CGMS-Gold」(日本メドトロニック)
 本システムは、皮下組織間質液中のグルコース濃度を連続測定することを目的とする「連続グルコース・モニタリング・システム」(CGMS:Continuous Glucose Monitoring System)である(特定保険医療材料に該当すると考えられたのは、ディスポーザブルのセンサー部分のみ)。
 本システムにより、通常、1日数回に限られる血糖自己測定では得られない詳細な日内血糖プロファイルを把握することができ、より適切な治療方針の決定および評価に寄与する。
 (補足)通常行われている血糖自己測定に加え、本システムによる検査を行うことが必要であり、補完的なものである。

構造・原理
 皮下組織間質液中のグルコース濃度は血中グルコース濃度と相関することが知られている。センサーにはグルコース酸化酵素(オキシダーゼ)が組み込まれており、グルコースが酸化される際に発生する過酸化水素を利用して電流として濃度を測定することができる。
 このようにして24時間測定した値を、通常の自己血糖測定値で補正することにより、詳細な日内血糖プロファイルを把握することができるようになっている。
○保険償還価格 6,070円(原価計算方式)
 別途本品を使用した場合の技術料の設定が必要と考えられる。

■追記

 2010/12/25に待望の72時間連続測定を体験しました。
 うふ。
 文献学者の糖尿病研究者、聞いた話で説教ばかりの管理栄養士よ、目にも見よ! 

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コメント

 これ、私も使ってみたいのですが・・・

 たしか1日4回かなんかSMBGして補正するんですよね?

>通常の自己血糖測定値で補正する

 補正に使うのが簡易型血糖測定器なら、プラスマイナス10%の誤差があるわけで、そんなもので補正したら、CGMSのデータの信頼性ってどれほどあるんかい??という疑問にずーーーっと付きまとわれております。

 それに、
>皮下組織間質液中のグルコース濃度
と、SMBG補正で使う指尖末梢全血のグルコース濃度と、静脈血血漿のグルコース濃度の相関はちゃんと補正されるのか?とか、わからないことだらけなのですが、そこらへん「さかえ」の記事には載っていますか?

投稿: えいりあん | 2010年8月10日 (火) 23:09

 えいりあんさん、指先の組織間質液と、標準資料である静脈血のグルコース濃度の相関性については、どこかで見たような覚えがあるのですが見つかりませんでした。
 電波法とのからみで、擬似血糖データの短距離通信が日本では許されない云々と込みだったような気がするので、であれば数年前の文章。慈恵医大で使い始めた2008年より以前のことかもしれません。となると、このPCのHDDの磁気のどこかに埋もれている(´ヘ`;)

>「さかえ」の記事には載っていますか?

 たかが「編集委員だより(雑談)」ですから、書いてありません。さかえを読むのは無駄です。
 日本メドトロニックの報道用資料も大ざっぱなものです。
 そもそも±10%程度の誤差のことなど、臨床現場では気にもしていないでしょう。その程度では<糖尿病性>の合併症は起きないってのが標準認識です。たかが耐糖能異常(IGT)であって、言うなれば、熱が高いけど、肉体部品はまだちゃんと動いている状態。
 
 もちろん高熱になりすぎると――400mg/dlを越えると昏睡状態になる危険があるし、本格的糖毒性が起こると、ブドウ糖(グルコース)が取り込めないので筋肉が使えなくなります。歩くのもおかしくなるし、いや、ほんと、瞬間的には鉛筆も持てませんでしたもの。
 すげえ! でした。
 閑話休題。
 それゆえ無邪気に「血糖値が高いですねえ、糖尿病です」と診断をつげるのです。
 患者のふところを心配したり、うるさいことを言うと来院しなくなるなど、余計なことを考えるのもそのせいでしょうね、きっと。
 死病だったら、そんな余裕は持てまい。
 
 考えてみれば、がん告知にからむ、この国の長い、かつ<無意味>な歴史もありました。
「あなたの病気は治りません。いずれ死にます」
 率直にそう言われればショックを受けるのは間違いないですが、だからといって隠し通せるものじゃない。相手の気持ちを慮る(おもんばかる)のは日本の優しい文化ですが、どんなに着飾っても、中味は中味でしかない。研究が足りなくて治せないものは、どうやったって治せない。幻想じゃ腹は膨らまないし、言葉だけでは炎症は止まらない。
 (プラセボ効果もあるけど、そこはつっこまないで)
 でも本音を語ると嫌われるのが日本社会だからなあ(´ヘ`;) 見たくないものは見せないでくれって――見ざる聞かざる言わざる。
 
 因果関係が明確でない事例については、かくして、もやにもやをかぶせて、五里霧中になる。それが前例踏襲主義「変えなきゃ大丈夫よ」式事なかれ主義につながり、やがて、それが公式見解となって「油が敵よ」カロリー主義となって、学校教育うのみ栄養指導になっちゃったわけで……。
 うのみの弊害は、若い医師の恐喝行為にもつながっていきます。
 ご同様の授業受け売り医師が、頭がいい(教科書丸覚え機能充実)から国家試験を通った以上、数値至上主義です。そのまま補足説明なしに告知するから、なにも考えていないお年寄りや女性をびびらせる羽目になります。
「え、糖尿病? あの失明する、足を切らなきゃいけない、死んでも治らないという不治の病、びょーきですって?」
 無頓着(´ヘ`;)
 若いかあいい准看護師なら許してもいいけど、国家教育(税金使用!)を受けたお兄さんのやることじゃない。えいりあんさんや私ほど情報収集力があればいいんですが、そうじゃない人の方が多数派なんですから、誤差の説明や、因果関係の解説は必要です。まして教科書に載っているのが正しいとは限らない事例については。
 ……って無理か(´ヘ`;) 
 タコツボ(診察室)から出ることもなく、毎日患者に追われ「予防? 冗談じゃない。忙しいから、糖尿病性合併症を発症してから来い」くらいの気持ちだろうなあ。
 社会人に育つヒマなんてあるわけがない。
「フランスではヘモグロビンA1cの基準値越えは、二回チェックしてから判定する」ってのがまやさん情報でしたが、そのように医療軍団の上層部が、検査誤差を含んだ行動方針を最前線の兵士(医師)に明示すべきでしょうね。
 やっている国はあるんですけどねえ。
 あるいは、古代中国の科挙ほどひどくはないけど、アメリカのように、社会人として育ったあとでなければ医師になれない制度にする? その方がマシですよね、やっぱり。日野原先生。 

 余裕がありすぎることのもうひとつのマイナス面は、中途半端に甘い診断の多発(´ヘ`;)です。
「ヘモグロビンA1c9%。困りましたね、インスリンはいや? じゃあお薬出しておきますから、ちゃんと運動して食事を減らすんですよ。次回はXX」
 合併症が起きてなければ、私のように14%でも随時血糖値300mg/dlでも、どうってことないっていえば、たしかにどうってことない。
 でもそれって、がけのヘリを通り越して、空中でもがいているようなもの。それが情報を集めてみればよくわかります。
 昔のアメリカアニメでそんなシーンがよくありました。
『トムとジュリー』だっけ? おお、あれも猫さんだった。
 それが2000-2002年当時のYCAT君(´ヘ`;)
  
 そういえば、同様のあんまりな開業医の診察状況をブログで書いた栄養士さんに怒ったら、手を尽くしてくれたことがありました。
 ヘモグロビンA1c8%以上の患者さんは、糖尿病専門医のいる病院に転院させる。
 カーボカウント(炭水化物のうちの糖質管理による血糖管理)メインで食事指導をするわけにもいきませんでしたので、薬剤投与で血糖管理ができなかった以上、最善の選択だったのですが、その後、患者さんたちはどうなったのやら。
 大病院に転院して、合併症を発症させたって事例は当時たくさんありました(´ヘ`;)
 あれから4年。状況が変わっているとは思えません。

 1型患者さんの低血糖防止目的がひとつあって、日本ではそっちが主要な用途と見なされているようです。40mg/dl以下の無自覚低血糖は命に関わりますから、元々アメリカでもそれが当初用途だったのが、2型にも利用されるようになったと見えます。
 そこまで意識していない日本の現状は、カーボカウント(炭水化物のうちの糖質管理による血糖管理)の扱い方と同じでしょう。
 まあ、2型のごく一般的(抵抗性の高い内臓脂肪デブ)糖尿病患者さんに、まだまだ管理意欲のない人が大勢いて、その対応に追われているのが実際の話でしょうから、しょうがないのかもしれません。私の主治医も、まさに、商売繁盛で、いつも予約いっぱい、ゆっくり話なんかできゃしない(´ヘ`;)
 戦車に竹槍で突撃するような、犬死行為なんだけどなあ。
 閑話休題。(寄り道ばっかりすいません)
 ま、私もヘモグロビンA1c7%戦線を伺う勢いですから(!)
 猫のトムほどおバカじゃないけど、がけの上に身を乗り出して「まだ落ちずにすむ?」とカーボの端をかじっている身には、大ざっぱな傾向がわかれば十分なのです。
 メドトロニックのグラフにあるような大波がどこにあるか? 
 それががわかればヘモグロビンA1cを落とす手法の検討が楽になります。

 ついしん。

 気合を入れて糖尿病教育ネットワークKUMAMOTOの検査機器カテゴリーを読んだら、CGMSについていろいろ情報あり。電波法の問題は書いてあったけど、原理についてはなし。
 はて、じゃあどこで見たんだろう? 
 閑話休題。
 で、代替品発見! 
 CGM―持続血糖モニターが切り開く世界(2009/08)西村 理明がご要求にぴったりでしょう。この方は、隠れ糖尿病の心筋梗塞患者に遭遇して食後高血糖を克服しようの旗振り役で、2007年9月IDF(国際糖尿病連合)の「食後高血糖の治療ガイドライン」 目標値――食後血糖値140mg/ml支持派でしょうから、えいりあんさんの気持ちをよくわかってくれると思います。
 
 すいませんね、アバウトな野蛮人で。それでもアメリカ人ほどじゃないでしょ。うふ。
 
 福岡伸一さんの言うような「記述のための言葉の解像度が少しずつ高まっている」にふさわしい血液及び代謝の実態像が見えてくる研究成果が、早くほしいものですが、私たちが生きている間に実現するのは難しいのでしょうね……って、あと60年なら? 
 うううむ、それでもダメだろな、きっと。
 70年前、中国で極悪非道行為に走った、731部隊の医師たちの気持ちは、その点だけなら理解できる。
 徹底的人体実験でもやらなければ、因果関係なんてつかめない。
 
 死刑宣告及びその執行は、いってみれば、四苦八苦生老病死、うまく行かなかった人生からの解放でもあるわけです。
 そんな環境だからこそ罪を犯してしまったわけでしょうから、ある意味で<救い>とも言えます。
 死んで花実が咲くものじゃなし。
 どんなに苦労しても、辛抱しつづければ、一瞬でも美しい花を見ることができ、マルセイバターサンドもかじれるってものですから、誰だって生きていたいわけで、それゆえ死刑が最高刑罰となったのでしょう。
 でも地道に生きている人々の人生を阻害するような反社会行為を犯した者に対する処罰としては、もったいなさすぎるって気持ちがあります。
 長期間にわたる人体実験で<病を持って、生き続ける>。そして、長期間苦しむ上に<死なせてもらえない>という罰。
 地獄があって、そこで苦しんでもらえるというのなら、被害者の家族も納得ですが、それが証明されない以上、この世で、永遠に行為の反省をしてほしい! 
 これって悪くないアイデアなような気がします。
 冤罪の問題は、とりあえず生きているわけですから、万一の場合は補償を受けてもらえます。<人を殺したくない>人の希望にも沿える上に、医療の前進に貢献することで社会への返済もしてもらえる! 
 ヒマにまかせてそんな妄想構築中。
 あ、書いてくれるなら、いつでもアイデアお譲りします。

投稿: YCAT | 2010年8月11日 (水) 00:54

> そもそも±10%程度の誤差のことなど、臨床現場では気にもしていないでしょう。
>その程度では<糖尿病性>の合併症は起きないってのが標準認識です。
>たかが耐糖能異常(IGT)であって、言うなれば、熱が高いけど、肉体部品はまだちゃんと動いている状態。

 そうなんですよねー。
 学会やら大規模疫学調査の結果がどうであれ、たかが耐糖能異常(IGT)は、現場では相手にされないというのが実態ですよね。

 YCATさんや私の実母のように、いったんHbA1c二桁まで行って下がって来た患者はずっとフォローしてもらえるのにね。
(と、贅沢を言ってみる。)

>40mg/dl以下の無自覚低血糖は命に関わりますから

 この情報が浸透してきたことは良いことだと思うのですけれどね。
 特に、高齢者。

 ただでさえ身体に変化に鈍感になってしまうのに、認知の問題があると、仮に自覚症状があってもそれを表現できませんもの。
 母の主治医の先生も無自覚性低血糖をとても警戒しています。
 HbA1c6.5 %まで上がったので最少量のアマリールを再開しましたが、1ヶ月で5.9 %に下がり、また休薬です。
 アマリールは良く効きますね。朝食後に0.5 mgだけなので、24時間もたないはずなのですが、服用すると早朝空腹時血糖値がちゃんと下がります。(100~110 mg/dl。今の私とほぼ同じ。orz)
 高齢者への薬の効き具合は、よくわかりません・・・
 だからこそ、主治医が警戒するわけですが。

# ちなみに姑も念願かなってアマリール0.5 mg服用開始しました。
 私は心密かにDPP-4阻害剤人柱化を願っていたのですが、かないませんでした。
 まあボグリボースで腸がほとんど止まりかけるという経験をした人ですから、腸管に作用する薬は避けたのだと思います。
 HbA1cは良く下がると喜んでいますが、「すごーくお腹空くのよ~!」って、お姑さん、それ有名な副作用ですから。それで食べて太ったら、インスリン抵抗性アップ→糖尿病悪化ですから! 
(なんて一言も言ってないけど・・・)

>IDF(国際糖尿病連合)の「食後高血糖の治療ガイドライン」目標値
>――食後血糖値140mg/ml

 これ、「フツーの人は140越えないんだぜ」「じゃ、それ目標値ね」ってなノリで決まったようなものに見えるんですけど・・・
 現実にソレを心がけている私が言うのもなんですが。

> あ、書いてくれるなら、いつでもアイデアお譲りします。

 真っ平ごめん でございます。

 西村先生の、健常者(医療関係者複数名)のCGMデータの図はどこかで見たことがありまして、平均の線を見ていると、食後ピークの高さは昼が最高、次が夜で朝がいちばん低い、という結果だったのですよね。私と同じじゃーん、インスリン拮抗ホルモンが良く出る朝のほうが血糖値が上がりやすいって定説はどうなったのよ? と思った覚えがあります。

投稿: えいりあん | 2010年8月14日 (土) 12:38

>>IDF(国際糖尿病連合)の「食後高血糖の治療ガイドライン」
>>目標値――食後血糖値140mg/ml

> これ、「フツーの人は140越えないんだぜ」
>「じゃ、それ目標値ね」ってなノリで決まった
>ようなものに見えるんですけど・・・
> 現実にソレを心がけている私が言うのもなんですが。

 済生会中央病院の松岡先生の言によると、とりあえず決めちまえってのがIDFのスタイルだそうです。だから、その意味では、正しい見方でしょう。
 アメリカ人はアバウトですから「そうなの?」で済むんですが、日本の医師はまじめなので「守れない奴は非国民だ!」となっちまいがちです。
 グローバルスタンダードにあわせるのはてえへんじゃ(´ヘ`;) 

投稿: YCAT | 2010年8月14日 (土) 13:46

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