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2010年1月28日 (木)

50歳医師。新時代のゾウなで人登場。

10012601_2 『インスリン注射も食事制限もいらない
 糖尿病最新療法』
 岡本卓 著 2009/09刊角川SSC選書

 これは非常に危険な本である(´ヘ`;)
 ごはんは今まで通り食べたい/インスリン注入は面倒、服薬がいいな/(やったことないけど)運動を頑張るから面倒見て! 
 2型糖尿病発症患者の大多数のそんな願望にぴったり迎合した形になっている。

 合併症回避への最後の手段としてのインスリン投与時代があって、その記憶がナマナマしくてベテラン糖尿病患者の投与拒否「インスリンだけは勘弁して」時代が続き、患者が頼んでも医師がインスリン投与を認めてくれない現実がまだあるってのに、「やめられる」だあ?
 どシロウトだね(´ヘ`;)

 インスリン注射をしていて、さらに飲み薬を足していった場合、すでにインスリンが体の中に充満した状態になっているのでp171

 ええっ?
 
 1型患者を含めたIDDM(インスリン依存糖尿病)の方にはショッキングな文章が続出。買わない方がストレスになりません。
 やりすぎて、無自覚低血糖を頻繁に起こしている人には、教訓になるかもしれない。
 下げればいいってものじゃないのだそうだ。そりゃそうだ。
 岡本先生が熱意にあふれていることは確かです。でも肝心なポイントが抜けているので、まさしく<群盲ゾウをなでる>状態で、しっかり勉強もしているんですが……その分、逐一、チェックしなければなりませんでした……長えええええ(さらに追記しました)えええよ(´ヘ`;) 

 長期に、比較的高用量のインスリンを打たれている患者さんというのは、膵臓からのインスリンがもはや出ていないということが前提になってしまっている可能性ががあると思います。つまり、患者さんも医者も、あきらめてしまっていて、検査すらしない、という状況なのかもしれません。p173
 蓄尿で自己インスリン分泌量を調べるのは、基本中の基本だぞ。日本糖尿病学会編『糖尿病治療ガイド』には書いていないけど。

 内科の開業医はそんなだろうけど、糖尿病専門医が見たら怒ると思うけど、知り合いはいないの? 
 出身の東大医学部の病院とは仲が悪いの? 
 開業2年目、その前に勤務医期間が6年。自己分泌の枯渇した1型患者さんや、分泌の少ない耐糖能異常(IGT)――痩せた隠れ糖尿病患者さんの臨床経験も乏しいみたいだ(´ヘ`;)

 90日の薬投与で効果がなかったら、インスリンを投与して糖毒性を解除してすい臓を休め、並行してインスリン抵抗性を食事療法でなくしましょう。

 自己分泌が充分あって、インスリン抵抗性が高い(そう、デブ、もとえ内臓脂肪過多)症例に対する、そうした治療方針が、必ずしも成功していないのは事実である。
 それを打開したのが、対症療法ではなく発生原因を追求できるカーボカウント(食事摂取量のSMBG(血糖自己測定)によるPDCA管理)なのだ。
 そこを踏まえず、運動しましょう/薬管理でうまく行くですって(´ヘ`;)

 カロリーはいくら摂っても大丈夫、そのほうが体重は減るということをすすめている医者もいますし、そういったことを紹介している本が本屋さんにはたくさん並んでいます。p99

 ちゃんとチェックはしているのだ(´ヘ`;)
 ……たくさん並んでなんかいねえよ。他の国と違って、血糖管理未開国日本では、まだ知る人ぞ知るでしかない。
 しかも読んでいない(´ヘ`;)
 インスリン投与量と血糖に影響する食物(カーボが主役だ!)の量と、その摂取タイミングについて、詳細に事例紹介しているカーボカウント実践例はもちろん、現時点で完璧(ほぼ――えいりあんさんがうるさい!)な杉本先生の労作『糖尿病でもおいしく食べる』(やっぱりこのタイトルは失敗だろう)を読んでいれば、以下の記述にはならない。
 科学的に検証することが難しいため、なかなかはっきりした答えが出ていなかったのも事実です。ところが、この見解に一定の答えを出す論文が発表されました(中略)低脂肪食でいこうが、低炭水物食でいこうが、体重に対する効果は限定的であるという悲観的なものでした。p100

 イスラエルの人里離れた核実験施設勤務者322人を対象に、低脂肪食/地中海食グループは男性1800女性1500kcalのカロリー制限。低炭水化物食グループはカロリー制限なし。カーボ摂取量を20g(!)/日から始めて120g/日にした。
10012799
 なんて画期的検証なんだろう! 
 Volume 359 — July 17, 2008 — Number 3付NEJM(The New England Journal of Medicine)所載。該当記事PDFファイルへのリンクはこれ
 50歳前後中心で、うううむ……読みたくない(´ヘ`;)

 1/28追記
 どっかで見たような記憶があったんだけど、カステーラさんが紹介済でした。

 全体の印象としては、低炭水化物食がかなり健闘したという感じを受けます(中略)総カロリーを制限しない食事であったのに、ほかのカロリー制限をした食事と同じくらいまで体重減少を誘発できたわけですから多くの人から支持を受ける可能性を大いに感じます。p102
 まったくピント外れの感想。わかってない(´ヘ`;)

 あなたも壊れたものの修理業者でしかなく、優良ドライバー(健康維持)する気がない人なのね(´ヘ`;) 毎日1000mlのオールド(砂糖たっぷり)コーラを呑んで、ペットボトル症候群で、耐糖能を異常にしてみなさい。想像力がない以上、そうでもしなきゃ永遠にカーボカウント(炭水化物のうちの糖質管理による血糖管理)を理解できないんじゃない?

 理解する気がない(見たくない)のが最大の問題だろうけど。

 2年間カロリー制限された被験者の声はどうだったんだろう?
 体重など体格データ不明だけど、このカロリー量はつらいぞぉ。空腹感にさいなまれる日々だったはずだ。QOL(生活の質)最低でも、給料と手当にだまされて、我慢したのかなあ。
 ローカーボグループは、どこまでステーキをたらふく食べて、他のグループのよだれを誘ったのだろうか? 軍隊組織みたいなものだろうから、無茶をする気もなく、そんな予算もなかった可能性が高いかも。
 ご自分で、そのカロリー摂取量で生活してみたことありますか、岡本さん? ここがポイントなんだよ(´ヘ`;)

 すでに5刷。広告では5万部へ増刷だそうだ。なかなか店頭で見つけられなかったわけだ。「インスリンも食事制限もいらない?」そりゃすばらしい! 
 売れるわけだ……アホか(´ヘ`;)
 この本を読んで、三日坊主する人が増えるんだろうな。
 シャワーを浴びて「あ~この一杯が最高(^!^)」って生ビールをごくっとやる人は、ダイエットとは違っていないだろうけど。
 杉本先生のブログ2008/06/26記事を含め、多くの医師(内科開業医の心ある方に、糖尿病に循環器、血圧などの専門医――全部とは限らず、たしかにごく一部だけかも。でもあらゆるものの90%はクズ(スタージョンの法則)ってのが通り相場ってもの)に衝撃を与えた厳格なヘモグロビンA1c管理で死亡率上昇。あわてて中止したアコードACCORD試験の結果にショックを受けたのが執筆動機だってのは理解できる。
 隠れ糖尿病の大血管障害(心筋梗塞などの要因)に焦点を当てているのは、確かに最新の市場動向を反映している。
 原典案内付きでいろんなデータが引用されており、説明も丁寧でわかりやすい。いい先生だね。
 でもさ。それまでの治療を全面変換しました。
 うまく行きました(^!^)
 おおい、それはないんじゃない(´ヘ`;)
 薬物の配合(SU剤、抵抗性改善薬、吸収遅延剤)を変えただけでうまくいくなら苦労しないっての(´ヘ`;) それは今現在も全国各地で、内科医も糖尿病専門医もやっていることだ。
 あんただけが正しいと、なぜ言える? 

 私は2009年2月からクリニックを開業しています。初めて医院の経営という分野にも携わることになり、インスリン注射が医療側にとって儲かるシステムであることを知りました(中略)飲み薬に変更することがなかなか行われないのは、このあたりの事情が深くかかわっているのでしょう。P11

 すごい! どこまで事実関係を調べたのだろう?
 これは誹謗中傷といわれてもしょうがないんじゃない? ご自分でも書かれているように、低血糖のリスクは怖い。飲み薬で高血糖を改善できなくても、はは、目がつぶれたってすぐ死ぬことはない。でも、インスリンを投与した場合、死亡事故だってありえる。使いたがらない方が、一般的なのだぞ(´ヘ`;)
 そしてなにより、ここには高血糖の発生要因である食事分析がない(´ヘ`;)
 一所懸命トレーニングして、食べるものはたくさん食べ(知らぬがホトケのカーボ三昧――おいしい!)、いっこうにヘモグロビンA1cが改善されず、そのうちへこたれてジョギング中断。
 結局、医師の指導を無視して通院中断などなど、合併症発症者多発の歴史を知らなすぎる(´ヘ`;)

 血糖値改善の真の要因は、岡本先生の患者情報収集力――対話能力じゃないかな。書いていないし、書くもんじゃないけど、ご自分では気がついていない可能性が高いと見た。
 薬が悪いわけでも、インスリンが悪いのでもないのだ。
 Plan(計画)に合わせてDo(行動)したことに対するCheck(確認、検討)がない――フィードバックがないのが、日本の生活習慣病管理現場での致命的欠陥なのだ。
 3分診療じゃ無理?
 セールス同様、切り口を知らないと、百万言費やしても、相手の心には届かない。 
 杉本先生の臨床記事にも同様なものがあった。
 転院してきた患者のそれまでの飲み薬を全部やめると、血糖値が改善する! 
 ウソみたいだが、これが現実だと反論された。因果関係の説明ができない以上、リセットが有効だなんて私にはとても信じられない。
 岡本先生同様、杉本先生の対話能力、あるいは、Checkへの執念が、薬品効果の配合検討につながったのではないか? そして、そうした作業が患者の生活習慣を変えたのだろうと想像している。
 一対一の診察室での一方通行より、他の患者目線に看護師目線、なにより24時間代謝を考えさせられる教育入院が効果的であるのも、この辺に原因がありそうだ。
 寸鉄人を刺す……そんなの天才じゃないと無理。だから、私は長々と書く――長文すいません(´ヘ`;)

 1/30追記
 2006年の糖尿病診療マスター2月増刊号掲載の済生会中央病院松岡先生の話を思い出した。

 ある患者さんの血糖コントロールがよくなかったんだけど、皆で手を変え品を変え一生懸命やったら、次の3ヶ月でものすごくよくなった。そのときに、医師は医師で「この間出したメトホルミン(注/インスリン抵抗性改善剤)がよかったんだろう」と思い、看護師は看護師で「私が励まして、やる気にさせたのがよかった」と思い、栄養士は「私の食事指導がよかったんだ」と、三者三様のものがあった。

 理想を言えば、患者自体がCDEであるべきなんだよね。
 で、その患者に「いやぁ、よくなったね」と言ったら、「そりゃ、そうだよ、先生。こないだスピード違反で免停になって、3ヶ月間、歩いて顧客まわりしてたからね」って(笑)。これ笑い話じゃない。

 笑える? いろいろ知った私は、くりかえしの情けなさに、泣きたい気持ちを抑えて笑うぞ(´ヘ`;)。
 長くなる一方だな(´ヘ`;)すいません。閑話休題。

 糖尿病専門医からは「若造が」「門外漢め」と無視されるだろう。北の果て、北海道まで通院するわけにも行かないし、勝手な患者が、この本からいいとこどりして症状を悪化させたらどう責任を取るんだろう? 
 三大合併症が治療可能になって、医師業界的には大問題じゃなくなった時代だけど、始まったら心筋梗塞/脳梗塞は、あっという間だよ。
 え? 角川書店さん? 
 実用書、特に健康ネタはそこそこ商売になるけど、ほどほどにしなさいよ(´ヘ`;)。

 血糖値、及びヘモグロビンA1c管理は重要だけど、合併症についての指標にはならない。いくら低めにしても安心はできない。
 それでも抹消血管障害については研究が進んで、尿アルブミン量の増大をチェックすればほぼ見えるところまで来ていると言っていいだろう。
 しかし、大血管障害(心筋梗塞、脳梗塞、下肢閉塞性動脈硬化)については、決定的な指標がまだない。
 頚動脈の外観検査――超音波エコーは、よほどひどくならないと見えないし、その上あてにならない。血圧測定によるABI(足関節上腕血圧比)やCAVI(心臓足首血管指数)や、脈拍の伝達速度による血圧脈波検査装置もあるが意味がない。血管内皮の外観検査に期待したけど進展はまだ。
 p141の24時間心電図検査(1回自費で15,000円。価格明示はいいなあ。人間性を信頼できる)に期待したけど、p175の症例では役立たずだったと、残念ながら、ご自分で証明してしまっている(´ヘ`;)

心筋梗塞を(中略)予防できないのなら糖尿病患者さんは循環器の医師に診てもらいましょう。

 なんて恐ろしい提言だろう(´ヘ`;)
 血糖値、ヘモグロビンA1cの薬物による厳格管理が低血糖をまねいて血管を痛めつける可能性が高いのは、近年の研究が明らかにしつつある事実だ。だからといって、動脈硬化が進展してしまった結果をみるしか能がない循環器医へ行く前にやるべきことがあるだろう。
「ほどほど管理」は私のテーマでもあり、アメリカカーボカウントの真髄(てきとお)でもあるが、管理(医師、研究者)側の数値指標が年々無茶になっている。肥満者はヘモグロビンA1c5.2%でもひっかかる隠れ糖尿病発見のために食後血糖値管理ガイドライン140mg/dl――元々、これはアメリカ心臓病協会が提唱していたもの。
 患者のQOL(生活の質)より、病気退治。
「いっそみんな棺おけでおとなしく暮らせ」ってか? 
 血糖値正常化にばかり気を配り、患者さんに「要求」ばかりをし、「脅し」かけているかのような糖尿病専門医の姿がうっすらと見えてくるような気がして仕方ないのです。P148

 半世紀以上昔に効率的管理術をナチスが実証した通り、支配行為に恐怖はつきもので、いないと否定する気はないけど、これは糖尿病専門医が勤務医、開業医を問わず、内科で治療を受け転院してきた患者を前に嘆くセリフでもある。
 カーボカウント(炭水化物のうちの糖質管理による血糖管理)を知らない、勉強不足で、学生時代の教科書準拠しかできない/しない医師にとっては、数字しかいじるものがないんだよな。
 患者の声を聞くのは、うっとおしいしさ。
10012602
 略歴によれば1992年から2001年までアメリカ勤務。
 脳科学が専門だったようで、『糖尿病専門医にまかせなさい』の牧田先生が告白しているような経験はしていない。
 いまでも忘れません、ミネアポリスの若いドクターがさりげなくいったその言葉を聞いた時の驚きを。「エビデンスは出揃っていて、もう定説だよ。患者さんに炭水化物(カーボ)を食べたあとに血糖値を測ってもらえば一目瞭然だよ」――牧田善二著中山書店刊『生涯をかけるなら! 糖尿病専門外来クリニック』p50

 SMBG(血糖自己測定)をどこまで見ているの?
 心筋梗塞防止が、治療の第一目標だそうで、血糖値にばかり注目する治療から脱却することを重視しているから、どうでもいいと思っているのかしら?  
 糖尿病の根本療法である、食事療法を調べる気持ちすらないように見えるのは、それが原因かな。
 で、今更運動しましょうですって? 
 筋肉量を増強して、酸素摂取能力を維持することは確かに大事である。それは同意する。意欲のある人はやればいい。
 でも重要なのは「運動」までいたらない「生活強度」アップ程度の動きだ。
 一日30分の運動――20年以上昔から推奨され、三日坊主しか出現させられないできた歴史を見たまえ! 
 間違っているのは「運動」という言葉だ。
 一般市民は、汗をかくのが運動と理解している。そこまでやる必要がない、ちょっと心臓がぱふっという程度の動き――それが「歩け」でしょ?

 もうちっと勉強しなさいってか、養老先生が言うようにxxは死んでも治らない。東京大学卒業者はどこまでいっても使い物にならない――先生も東大卒じゃん! 
 ちょっと目線をずらすだけでいいんだけど……それができるなら患者は苦労しないってか(´ヘ`;)

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コメント

>ほぼ――えいりあんさんがうるさい!

 ええ、わたくしはADAのエラーも見過ごせないうるさいオバサンですから。

>やっぱりこのタイトルは失敗だろう

 そうですね。ちょっと確認したいことがあって大きな書店で探していたのですが、
(1)医学書の棚→(2)家庭実用書の棚(育児書とかダイエット本とかのところ)→(3)料理本のコーナー と回って、たいていどこにもありませんでした。
 ちなみに江部医師の本を探すときは、上の逆順で回って、たいてい二番目で見つかります。
 販売戦略としてどちらが強いか、言うまでもないでしょう。(^▽^)

 確認したかったというのは、第2刷の現物を見たかったということでして、先日ようやく大阪梅田の紀伊国屋で発見しました。
 ・・・で、チェック・・・駄目じゃん。
 嘘の記述は第1版第2刷でも、そのまんま。どうしたものか・・・


>でも重要なのは「運動」までいたらない「生活強度」アップ程度の動きだ。

 それじゃ足りないっすよ~、というのが私のスタンス。ま、ふだん使いやすい下肢の筋肉は、それで維持できますけれどね。
 上半身の筋肉と、下肢でも日常生活では使われない筋肉(たとえば腸腰筋ね)は、加齢とともに衰える一方ですよ。

投稿: えいりあん | 2010年1月29日 (金) 22:03

>>でも重要なのは「運動」まで
>>いたらない「生活強度」アップ程度の動きだ。

>それじゃ足りないっすよ~、というのが私のスタンス。

 やれる、続けられるなら、それに越したことはないのですよ。
 でもそうじゃない方が圧倒的に多いのが現実のはずです。
 疲れる上に、何より、汗をかいてしまうとあと始末が大変。シャワーを浴びるのが生活習慣としてあるなら問題ないはずですが、奥様たちはどうしているんだろう? 
 男どもの場合、自営業者にそんな習慣があるという情報は持っていません。サラリーマンは、通勤があるから、会社に設備がないと無理でしょう。
 フィットネスクラブを利用する手はあるのですが、どこも経営は苦しいようです。行く人が限定されている証明のようなものです。
「皇居マラソンブームで、周辺にシャワールーム開設続出(^!^)」
 本日(200901/30)朝日新聞夕刊にそんなニュースあり。
 医者が説教するより、こんな流行が起きれば、全国各地でジョギング風景が見られるようになるでしょうけどねえ……生活習慣が変わるように、風景もまた変わる。

 そうした「運動」じゃない「生活強度アップ代用」の歩行(30分/48時間ごと)だって、守るのは大変です。今はヒマなので問題ありませんが、業務が忙しくて徹夜が続いたりした時は、その時間を確保するのが、実にしんどかったです。
 耐糖能異常(IGT)男性の40代から50代といえば、どこの会社でも中核的存在です。
「早く帰ってくれないと、俺たちも帰れない」って声もありますが……閑話休題。
 公的時間と私的時間の境目が相変わらずはっきりせずふろしき残業がなくならない状況にある患者が多いのに、著者である岡本医師が、「食事制限と運動奨励の両立は難しいから、運動を勧める」なんて、カーボカウントを知っていれば、本末転倒です。
 写真がありませんので、岡本さんの体型は不明ですが、耐糖能異常(IGT)じゃあないでしょう。男が出産の苦しみを知らないのと同様、完全な理解は無理でしょうし、せっかく現時点で健全な糖(カーボ)代謝能力を崩す必要はありませんが、もうちっと、患者の想いに近づく努力はできるでしょうにね。

 糖毒性で激痩せするまで、私の体重は70kg。腹回り95cm。
 痩せた体型の女性の妊娠初期でしたが、それで出産の苦しみをわかるのは無理……って、閑話休題。

 握力も背筋力もボロボロな私なので、オヤジ狩りにあったりすると負ける恐れはありますが、7年間、6000歩/48時間ごと歩いてきただけで足りていると思っています。
 インスリン抵抗性が増大しなきゃそれで充分です。

 せかせか早足なのが、下肢を鍛えているのかもしれません。えいりあんさんも早いですね。
 休日に繁華街に出かけると、ぐずなとろとろ歩きばっかりで、将棋倒しに突き飛ばしたなくなりませんか? 
 女の子が、そんなことをするわけがないか。

 あ、思うだけで実行したことはありませぬ。
 ただの小心者であって、なかなか犯罪者にはなれません……そうやって社会の安全は維持されているんでしょう。災難の発生は、紙一重。こわいこわい(´ヘ`;)

投稿: YCAT | 2010年1月30日 (土) 00:27

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